DIF Estatal Veracruz

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SOLICITUD DE ADOPCIÓN

DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE 1
DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE 2
DATOS DE LA ADOPCIÓN DESEADA

*1.- NOMBRE:

NOMBRE

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

*2. - FECHA DE NACIMIENTO:

*3. - EDAD:

*4. - SEXO:

*5. - NACIONALIDAD:

*6.- ESTADO CIVIL:

7.- FECHA DE MATRIMONIO:

8.- TIEMPO DE VIVIR EN UNIÓN LIBRE
(EN SU CASO):

9.- NOMBRE DEL CÓNYUGE O CONCUBINO(A)
(EN SU CASO):

*10.- ESCOLARIDAD:

*11.- RELIGIÓN:

12.- DIRECCIÓN:

*CALLE:

NO.
INTERIOR

*NO.
EXTERIOR

*COLONIA

*C.P.

*CIUDAD

*ESTADO

*PAIS

*13. – TELÉFONOS:

CASA

OFICINA

CELULAR

*14.-CORREO ELECTRÓNICO:

*15.- NOMBRE DE LOS PADRES:

NOMBRE (PADRE)

NOMBRE (MADRE)

*16.- NOMBRE DE LOS ABUELOS:

NOMBRE (ABUELO)

NOMBRE (ABUELA)

17.- ORGANIZACIÓN FAMILIAR:

NÚMERO DE HIJOS CON LOS QUE CUENTA ACTUALMENTE

18.- NÚMERO DE PERSONAS QUE DEPENDEN DEL SOLICITANTE:

Nombre, Edad, Parentesco, Sexo, Escolaridad

DATOS LABORALES Y PERSONALES

*19.- OCUPACIÓN:

*20.- PUESTO:

*21.- DEPARTAMENTO:

*22.- NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE LABORA:

*23.- DOMICILIO DE LA EMPRESA:

*24.- TELÉFONO DE LA EMPRESA:

*25.- ANTIGUEDAD:

*26.- INGRESO MENSUAL:

*27.- OTROS INGRESOS:

*28.- EGRESOS MENSUALES TOTALES:

*29.- NOMBRE:

NOMBRE

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

*30. - FECHA DE NACIMIENTO:

*31. - EDAD:

*32. - SEXO:

*33. - NACIONALIDAD:

*34.- ESTADO CIVIL:

*35.- FECHA DE MATRIMONIO:

36.- TIEMPO DE VIVIR EN UNIÓN LIBRE
(EN SU CASO):

37.- NOMBRE DEL CÓNYUGE O CONCUBINO (A)
(EN SU CASO):

*38.- ESCOLARIDAD:

*39.- RELIGIÓN:

40.- DIRECCIÓN:

*CALLE:

NO.
INTERIOR

*NO.
EXTERIOR

*COLONIA

*C.P.

*CIUDAD

*ESTADO

*PAIS

41. – TELÉFONOS:

*CASA

OFICINA

*CELULAR

*42.-CORREO ELECTRÓNICO:

*43.- NOMBRE DE LOS PADRES:

NOMBRE (PADRE)

NOMBRE (MADRE)

*44.- NOMBRE DE LOS ABUELOS:

NOMBRE (ABUELO)

NOMBRE (ABUELA)

45.- ORGANIZACIÓN FAMILIAR:

NÚMERO DE HIJOS CON LOS QUE CUENTA ACTUALMENTE

46.- NÚMERO DE PERSONAS QUE DEPENDEN DEL SOLICITANTE:

Nombre, Edad, Parentesco, Sexo, Escolaridad

DATOS LABORALES Y PERSONALES

*47.- OCUPACIÓN:

48.- PUESTO:

49.- DEPARTAMENTO:

50.- NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE LABORA:

51.- DOMICILIO DE LA EMPRESA:

52.- TELÉFONO DE LA EMPRESA:

53.- ANTIGUEDAD:

54.- INGRESO MENSUAL:

55.- OTROS INGRESOS:

56.- EGRESOS MENSUALES TOTALES:

*57.- RAZÓN O MOTIVO POR LO CUAL DESEA (O DESEAN) ADOPTAR:

*58.- EDAD Y SEXO PARA ADOPCIÓN DESEADO:

SEXO:

EDAD:

Procuraduría de la Defensa del Menor, la Familia y el Indígena
Calle Chihuahua No. 114 Col. Progreso Macuiltépetl, C.P. 91130 Xalapa, Veracruz.
Teléfono/Fax: 01 (228) 8 14 22 71 y 8 14 38 46
Correo electrónico: procuraduriadelmenrover@gmail.com, adetrulan@hotmail.com